dilluns, 6 d’abril de 2020

Solucions per a la Covid19 i Bioètica. Ens enfrontem a un dilema del tramvia?

En capítols anteriors, vam deixar la humanitat confinada a l'abisme de Helm i vam dir que Gàndalf (la vacuna o teràpia definitiva) trigaria una mica més de 5 dies. Quan pregunten a un científic si la vacuna ha de trigar 18 mesos, el científic arronsa les espatlles i diu "bé, no és segur que la tinguem en 18 mesos. Potser no la tenim mai" i la gent es desespera. Però per què triga tant?

Ens trobem en una situació difícil pel que fa als temps d'espera perquè el virus és molt ràpid. En 6 mesos podria arribar a infectar més del 50% de la població mundial i una vegada infectat, pots morir en qüestió de dues o tres setmanes. 18 mesos és una eternitat.

La setmana passada vam assistir a un altre agre debat sobre l'homologació d'uns respiradors que s'estan fent a corre cuita per intentar que aquesta setmana no hi hagi centenars o milers de pacients que no poden ser atesos a la UCI per falta d'aquest dispositiu.

Tant en el cas de les vacunes i medicaments com en el cas dels respiradors, aquest temps tan llarg per validar un producte està relacionar amb minimitzar els riscos del seu ús. Un mal medicament o un mal respirador pot matar. I es requereixen moltes proves per tal que les autoritats els aprovin. No us avorriré en aquest post sobre les diferents fases del desenvolupament de medicaments o vacunes però sempre són molts diners i molt de temps.

Esquema típic de les diferents fases de desenvolupament d'un medicament. Penseu que el temps entre que es "descobreix" i surt al mercat pot estar al voltant dels 12 anys. Per això, per al SARSCov2 ara mateix s'estan fent estudis amb medicaments ja existents, que ja s'ha comprovat que tenen poca toxicitat i estan autoritzats. Font.

Del que vull parlar en aquest post és sobre si els protocols generals són els millors en aquesta situació. Això que plantejaré ara, no estic segur que s'acabi produint però ara mateix em sembla probable. Hi ha dues maneres d'afrontar la situació.


1. Anàlisi risc-benefici.

Aquesta és l'aproximació més racional. Si un respirador low cost (no homologat) mata un 1% dels pacients i un d'homologat mata només un 0,1% dels pacients, és lògic utilitzar l'homologat. Però si no utilitzar cap respirador pot fer que morin un 20% dels pacients, potser està justificat fer servir un respirador low cost per a tots els pacients que es quedin sense respiradors homologats.

I el mateix per medicaments o vacunes. Si una bona vacuna pot estar disponible d'aquí 18 mesos i una vacuna menys segura pot estar disponible en 5 mesos, potser la menys segura podria salvar més vides, tot i que potser alguns dels vacunats patissin efectes adversos per la seva administració.

Per tant, l'anàlisi risc-benefici aconsellaria prendre activament riscos per evitar danys per omissió.


2. Protocols de seguretat.

La segona opció seria més conservadora i ajustada a protocols. Es tractaria d'assegurar-nos que els riscos de les nostres teràpies són mínims. Aquesta opció dona seguretat als qui apliquen les teràpies. No només seguretat emocional sinó també seguretat jurídica (pensem en països com EEUU on les demandes judicials són freqüents).

He comentat abans que potser en el cas de la Covid19 (o futures pandèmies que avancin ràpidament per tot el planeta) una opció conservadora com aquesta faci que les solucions arribin massa tard. I no només és qüestió de temps. Penseu que hi ha moltes malalties que no tenen nous tractaments perquè desenvolupar un nou fàrmac i posar-lo al mercat té un cost de milers de milions d'euros. Potser amb menys proves tindríem molts més medicaments.


El dilema del tramvia.

La tria entre les dues estratègies ens porta cap al dilema del tramvia. Un individu veu com un tramvia està a punt d'atropellar cinc persones. Té la possibilitat de desviar el tramvia per una altra via però si ho fa, el tramvia matarà una altra persona.

Accionaríeu la palanca?

Amb aquesta informació, sembla lògic prendre la decisió de desviar el tramvia però, en el moment d'accionar la palanca, assumiu la responsabilitat directa d'una mort (la persona mor per una acció vostra) mentre que si no tireu la palanca, les cinc persones moren per omissió (no les heu salvat però tampoc sou vosaltres qui, en última instància, ha dut el tramvia fins allà).

El dilema es pot complicar molt més. Per exemple, imagineu-vos que després d'accionar la palanca descobriu que la persona morta era un eminent científic que treballava en una teoria molt prometedora per solucionar el canvi climàtic i els cinc que heu salvat eren concursants de Gran Hermano. Probablement heu condemnat la humanitat a patir moltíssimes més morts que si no haguéssiu accionat la palanca.

En el cas que ens ocupa, s'ha especulat que, per exemple, una mala vacuna, que mati uns pocs centenars de persones (encara que en salvi milions) provoqui un rebuig futur a les vacunes.

No és una hipòtesi esbojarrada. Penseu que els milions de persones que se salvarien serien hipotètics (ningú sabria si li deu la vida a la vacuna o no) mentre que les víctimes de la vacuna serien clarament identificables. I recordeu també que actualment, amb vacunes molt segures que han salvat milions de vides amb molt pocs efectes secundaris, ja hi ha importants grups de població que decideix no vacunar els seus fills, posant en perill la vida de milers de persones.

Una mala vacuna podria fer que molta gent perdés la fe en les vacunes. I l'eficàcia de les vacunes es basa en gran mesura en immunitzar un % de la població molt gran que permeti la immunitat de grup.


Per tant, tot i que personalment considero que les solucions racionals d'anàlisi cost-benefici són el camí que ens condueix cap a un nombre més baix de morts per la Covid19, els riscos d'aquesta estratègia en un món habitat per persones no racionals són prou alts com per considerar estratègies més conservadores.

Ara bé, què passaria si la letalitat del virus fos del 50 o el 60%? Hauríem de seguir aferrats als protocols? A partir de quantes persones de diferència entre una i altra via consideraríem accionar la palanca? Potser aquest virus és una oportunitat per aprendre a actuar davant de pandèmies. Potser l'hem d'aprofitar per estar millor preparats per a la següent.

2 comentaris:

  1. Hauries d'explicar a cada persona que està infectada aquest dilema i abans d'administrar-li el tractament poc segur si està disposat a acceptar el risc i que la responsabilitat no recaurà sobre l'investigador o el metge, tan pel tema moral com pel tema jurídic. Llavors escollirà provar el tractament, acabarà mort i els familiars vindran a cridar-te igual, doncs com diu l'acudit "haver escollit mort"

    ResponSuprimeix
    Respostes
    1. Això que expliques s'assembla bastant al consentiment informat que deriva justament d'aplicar el dilema del tramvia a la professió mèdica.

      De tota manera, el consentiment, dels malalts d'avui i dels de demà depèn també de fins a quin punt entenguin tot un seguit de conceptes relacionats amb la seva malaltia.

      La persistència dels moviments antivacunes demostra fins a quin punt és difícil traslladar certs conceptes mèdics al gruix de la població.

      Suprimeix